来院不要のオンライン診療

当院で初めてオンライン診療を申し込まれる方は、下記内容をLINEチャットにてお送りください。

⑴ 基本情報

• ① 氏名（ふりがな）
• ② 生年月日（西暦）
• ③ ご住所・郵便番号
• ④ 電話番号

• ⑤ ご希望日、ご希望時間（第3希望までお知らせください。）

  ※現在毎週水曜・金曜の10時から、もしくは14時30分からオンライン診断のご予約を承っております。

  ・第1希望

  ・第2希望

  ・第3希望

⑵ お肌に関するご質問

• ①お肌やお身体のお悩み（いつから・部位・状態等できる範囲でお聞かせください）
  　□シミ・肝斑　□シワ　□毛穴　□ニキビ跡　□美肌　□エイジング　□薄毛　□その他

• ② 今回ご希望の商品
• ③ 購入希望商品の使用経験の有無
• ④ 妊娠の可能性、または授乳の可能性
• ⑤ 現在使用中の化粧品（商品名やブランド名など）
• ⑥ 現在内服中のお薬（抗がん剤、ホルモン剤、ステロイド剤など）
• ⑦ 現在外用中のお薬（ハイドロキノン・トレチノイン・ステロイド剤など）
• ⑧ 美容施術歴

⑶ お肌の状態が分かるお写真　３枚程度

（ゼオスキンシリーズ・シスペラクリームを希望されている方はお送りください）

ノーメイクで正面・正面から左右それぞれ斜め横から撮影したものを１枚ずつ
※撮影時にカメラの設定をご確認ください。肌の状態をできる限り正確に見たいため、フィルターや加工アプリなどは使わずに撮影してください。

• お名前
• 電話番号
• ご相談内容　
  
  を事前にLINEにてお知らせください。